Une cicatrisation dirigée, même bien conduite, est peu efficace sur les radiodermites chroniques ulcérées (ou radionécroses). Différentes options peuvent être proposées aux patients. Les traitements curatifs
La chirurgie reste le traitement de référence. Elle consiste en une exérèse suffisamment large pour s'assurer du parage complet de la plaie et des tissus atteints. Le comblement de la perte de substance est le plus souvent assuré par un lambeau; l'exérèse large et la vascularisation altérée du sous-sol ne permettant pas la réalisation d'une simple greffe. Au niveau thoracique (radionécrose consécutive à un traitement du cancer du sein), les lambeaux de grand dorsal ou d'épiploon sont privilégiés. L'épiploon peut être immédiatement recouvert d'une greffe maintenue en place par un traitement par pression négatif (TPN). Lorsqu'un TPN (ex : Vivano®) est mis en place sur une greffe, la pression ne doit pas excéder 75mmHg et une interface (ex : Hydrotul®) est positionnée entre la greffe et la mousse afin d'éviter tout traumatisme lors du changement de pansement.
Cette chirurgie permet d'obtenir une cicatrisation définitive et protège le patient des complications des lésions de radionécrose (ex : infection, fistulisation, cancérisation). Pour autant, elle requiert l'adhésion du patient qui peut préférer vivre avec une plaie chronique. La faisabilité de cette chirurgie et les résultats attendus doivent être réfléchis en fonction de l'état de santé du patient, de ses comorbidités (pathologies associées) et du statut nutritionnel. De ce fait, nombre de personnes porteuses de radionécrose ne sont pas éligibles à la chirurgie, ces lésions touchant le plus souvent une population âgée, voire très âgée.
Les traitements alternatifs
Le traitement par oxygénothérapie hyperbare (HBOT) est une alternative intéressante et complémentaire aux soins locaux qui semble permettre de limiter les lésions, voire faire cicatriser certaines radionécroses. L'HBOT est basée sur 3 effets:
1. effet vasculaire avec un phénomène de vasoconstriction des tissus sains et vasodilatation des tissus hypoxiques,
2. effet anti-infectieux,
3. et effet sur la cicatrisation via la prolifération et l'activation des fibroblastes, la synthèse du collagène, l'angiogenèse et la vasculogénèse.
Mais l'HBOT impose de fortes contraintes de temps, de disponibilité et son utilisation est limitée par le nombre restreint de caissons en France. De plus, tous les patients ne sont pas éligibles et d'autres y sont réticents (ex : claustrophobie). Malgré son intérêt, peu de patients bénéficient de cette technique.
Selon ce même principe, des dispositifs délivrant localement de l'oxygène sont disponibles depuis peu en France. Leur intérêt reste à démontrer sur cette indication.
Les traitements complémentaires
· Des études ont démontré l'efficacité de la Vitamine E (Toco® 500) et de la pentoxifylline sur l'évolution de la cicatrisation des radionécroses. Ces produits sont souvent prescrits en complément des soins locaux, chirurgicaux ou par HBOT.
· Les traitements anti-infectieux ont une place importante dans l'arsenal thérapeutique proposé aux patients étant donné un risque infectieux élevé (vascularisation altérée) et le risque d'ostéite sous-jacente. L'utilisation et le choix des antibiotiques doivent être faits avec précaution, en tenant compte du caractère chronique de la plaie, de la présence éventuelle d'abcès ou d'atteinte osseuse. Les capacités d'observance du patient et la tolérance aux anti-infectieux (locaux, généraux) doivent être prises en considération. La complexité de certaines situations motive souvent des examens biologiques et microbiologiques, voire le recours à l'imagerie (scanner, IRM) pour préciser le diagnostic clinique d'infection.
Le traitement des radionécroses nécessite une prise en charge spécialisée et plurisciplinaire, s'articulant autour d'une gestion globale du patient, assurée au mieux par un médecin spécialiste (gériatre, interniste, oncogériatre…).
Newsletter Plaies et Cicatrisation, réalisée en partenariat avec Paul Hartmann
Auteur: Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et Cicatrisation-Institut Curie Institut
