L’écoulement d’une plaie est proportionnel au volume de la plaie. Si la plaie est importante et creusée, la thérapie ou traitement par pression négative (TPN) peut être une option thérapeutique.
Le TPN consiste à couvrir la plaie d'une mousse (parfois d'une compresse), de la protéger d'un film parfaitement occlusif et de relier ce pansement par un système de connexion à une unité moteur capable de créer une dépression de 75 à 125 mmHg en mode thérapeutique (ex : Vivano®). Cette thérapie permet de couvrir la plaie même si la perte de substance est importante, de stimuler le bourgeonnement et de drainer les exsudats quelle que soit leur abondance. Le moteur est équipé d'un réservoir (usage unique) contenant un gélifiant, et d'un système anti-reflux.
Le TPN fait partie de l'arsenal thérapeutique pour la prise en charge des plaies exsudatives et ses recommandations ont été détaillées par la Haute Autorité de Santé*.
· Si le concept est simple, la mise en place d'un TPN doit être soignée : la mousse posée à la taille exacte de la plaie et la peau éventuellement protégée en cas d'intolérance au film (hydrocolloïde, protecteur).
· Si le retrait est douloureux, une interface peut être positionnée sous la mousse et du sérum physiologique +/- de la xylocaïne injectée par le système de connexion (tubulure) avant son retrait. S'il est nécessaire de raccorder plusieurs plaies au même moteur, ou de positionner la connexion à distance de la plaie pour le confort du patient, des ponts de mousses peuvent être confectionnés. Dans ce cas, la mousse ne doit jamais être en contact directe avec la peau. Un film ou un hydrocolloïde doit être intercalé entre les deux.
· L'arrêt involontaire de la thérapie (panne, obstruction, fuite) demande une intervention rapide afin de ne pas laisser la plaie sans drainage, sous un pansement totalement clos, pour limiter le risque infectieux.
· Cette thérapie impose pour l'instant une prise en charge en hospitalisation (ou HAD).
Des alternatives sont de plus en plus proposées pour la cicatrisation des plaies, comme l'utilisation du miel, sous toutes ses formes (pot, pansement). Rappelons que tous les miels ne sont pas adaptés au traitement de plaies, leur efficacité (bactéricide notamment) étant dépendante de leur source florale. Les deux espèces les plus utilisées sont le Leptospermum (manuka et jellybush) de Nouvelle-Zélande et d'Australie. Le miel peut contenir des spores de Clostridium botulinum. Il doit donc être préalablement stérilisé et traité par gamma-irradiation avant d'être appliqué sur la peau lésée, ce qui écarte les possibilités d'utilisation du miel alimentaire. Rapidement inefficace si les exsudats sont abondants (réduction de l'effet osmotique), son application doit être répétée si la plaie est très exsudative ; ce qui limite l'utilisation quand une plaie coule. Le miel est une option, à ce jour non remboursée, qui répond à des indications bien posées, comme tout autre pansement.
L'activité antibactérienne du miel motive parfois son utilisation dans le traitement de certaines plaies.
Les antimicrobiens ou antibiotiques peuvent en effet contrôler ou réduire l'exsudat s'il est trop productif ou purulent du fait d'un problème infectieux (local ou général). Pour autant, un écoulement important ou trouble ne suffit pas à poser le diagnostic d'infection, qui doit s'accompagner d'autres signes : inflammation, majoration de la douleur, modification inexpliquée du lit de la plaie ou assombrissement du bourgeon, etc. Si un phénomène infectieux local est suspecté comme étant à l'origine d'une majoration de l'écoulement, des soins d'hygiène (lavages répétés), de détersion et de drainage doivent être insistants. Et si ces mesures sont insuffisantes, un antimicrobien peut être appliqué sur une période limitée, voir des antibiotiques si l'infection est avérée.
Dans ce cas, la prise en charge est nécessairement médico-soignante.
Newsletter Plaies et Cicatrisation, réalisée en partenariat avec Paul Hartmann
Auteur: Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et Cicatrisation-Institut Curie
