C’est très précocement, pendant la phase inflammatoire, qu’un écoulement apparaît à la surface de la plaie. L’exsudat est une réponse normale de l’organisme. Il est le plus souvent utile, puisqu’il prévient le dessèchement de la plaie, permet la diffusion de cellules réparatrices et des facteurs de croissance, apporte des éléments nutritifs et réalise a minima une action de détersion autolytique (certes, parfois insuffisante).
Pour autant, tout excès peut être problématique. Des exsudats trop abondants peuvent gêner le patient (fuite d'exsudats) ou abîmer la peau péri-lésionnelle (macération). Un trop peu d'exsudats peut à l'inverse altérer le processus de cicatrisation par un phénomène de dessèchement. Par ailleurs, les plaies chroniques semblent produire sur un long terme un exsudat qui contient des concentrations trop élevées de MMP (métallo-protéases matricielles) et médiateurs inflammatoires, délétères à la cicatrisation.
L'exsudat est un fluide de constitution proche de celle du plasma sanguin. Il suinte des capillaires dont la perméabilité augmente lors de la phase inflammatoire. Il contient de l'eau, des éléments nutritifs (protéines), des électrolytes, des leucocytes, des enzymes protéolytiques, des facteurs de croissances et des déchets.
La quantité d'exsudat est proportionnelle au volume de la plaie, mais son abondance peut être plus élevée s'il y a infection (ou inflammation), œdème ou présence d'une fistule. D'autres facteurs ou association de circonstances peuvent impacter la quantité des écoulements, tel qu'un ulcère veineux des membres inférieurs chez un patient qui se verticalise sans porter de contention.
La gestion des exsudats, de ce fait, ne se limite pas à des aspects locaux, mais à une prise en charge plus globale et multidimensionnelle du patient, prenant en compte des facteurs tels que la dénutrition, la déshydratation, la nécessité d'une contention veineuse ou d'un traitement anti-infectieux. De même, un écoulement très abondant sur une longue période (ex : plaie tumorale exsudative étendue) peut imposer une surveillance biologique en vue d'une éventuelle rééquilibration.
La seule surveillance de la quantité de l'écoulement ne suffit pas. A son état normal, l'exsudat est un liquide clair, légèrement citrin ou ambré, inodore. Une couleur rosée ou rouge indique bien sûr la présence de sang, un aspect plus foncé ou vert peut suggérer la présence de bactéries (ex : P. aeruginosa), de tissus dévitalisés ou d'une fistule (ex : urinaire, digestive). Ces observations, couplées à l'aspect de l'exsudat (troublé, visqueux) et son odeur, peuvent orienter vers un diagnostic et /ou révéler une complication.
La modification des caractéristiques d'un écoulement impose donc une réévaluation de la plaie et du patient, en tenant compte des traitements en cours susceptibles d'interagir sur l'exsudat (ex : chimiothérapie, pansement à l'argent, AINS, antibiotiques).
Les pansements absorbants et super-absorbants permettent de contrôler plus facilement ce symptôme, ce qui est très bénéfique aux patients. Pour autant, ils rendent parfois l'évaluation difficile et / ou n'incitent pas à réaliser une évaluation avec la rigueur exigée, puisqu'ils vont justement contrôler l'excès et permettre l'espacement des soins.
Des avantages qui ne doivent pas abaisser notre seuil de vigilance, mais au contraire, nous permettre de prendre le temps nécessaire à la réflexion autour du malade et de sa plaie.
Newsletter Plaies et Cicatrisation, réalisée en partenariat avec Paul Hartmann
Auteur: Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et Cicatrisation-Institut Curie
