De nombreux produits et techniques sont, ou ont été utilisés, en alternative ou en complément de la détersion mécanique.
Les compresses et brosses : frotter la plaie avec des compresses tissées peut permettre d'aviver la plaie et d'en retirer des débris superficiels (fibrine non adhérente, biofilm). Sans être un acte de détersion à part entière, ce geste répété quotidiennement peut s'avérer utile si le patient n'a pas trop mal. Une autre méthode, plus efficace mais beaucoup plus douloureuse consiste à placer des compresses humides directement en contact avec la plaie et les retirer sans précautions une fois qu'elles ont séché et adhéré à la plaie. Cette technique porte le nom de « wet to dry ». Des brosses ont également été déclinées et proposées comme aide à la détersion, telle que le Debrisoft®. Leur non remboursement en limite l'utilisation.
La détersion enzymatique : elle consiste en l'application quotidienne de crème type Elase® ou Trypsine®, composée d'enzymes protéolytiques capables de dissocier les tissus sains et nécrosées. Ces produits sont de moins en moins utilisés dans le traitement des plaies au bénéfice des hydrogels ou irrigo-absorbants car ils provoquent des douleurs et sont agressifs pour la peau périlésionnelle et les tissus. Un produit plus récent (Debrase®) composé d'une enzyme extraite de l'ananas (bromelaïne) a fait l'objet d'études cliniques sur les brûlures profondes avec de bons résultats en termes de qualité et rapidité de débridement, avec une action sélective sur les tissus sains.
La larvothérapie : Les larves peuvent être conditionnées dans des flacons (sous forme « libre »), mais sont le plus souvent utilisées dans un conditionnement en sachet de gaze synthétique et fermé (« biobag ») ne nécessitant pas de manipulation directe. En contact avec la plaie, les larves sécrètent différentes enzymes protéolytiques qui entrainent une liquéfaction de la nécrose, et permettent ainsi son ingestion par la larve. Seules les larves de Lucilia Seritica (mouche verte) sont utilisées pour le traitement des plaies car elles provoquent une myase uniquement sur les tissus morts et nécrotiques. L'action antimicrobienne de la larvothérapie est reconnue et documentée. Elle serait liée aux enzymes excrétées par les larves, et associée à une action bactériophage. Le coût et les contraintes de développement de cette technique en France en limite l'usage, en plus des réticences psychologiques des soignés et des soignants. La larvothérapie reste cependant un moyen très efficace, de deuxième intention, pour débrider des plaies complexes.
Le sucre et la confiture ! Certes, le sucre et ses dérivés peuvent exercer une action détersive, mais sans sélection entre les tissus sains et nécrosés. Qu'ils aient été utilisés dans le passé ne peut plus justifier leur utilisation sur des plaies en 2014 étant donné :
1. la mise à disposition de produits, conditionnés stérilement et ayant apportés la preuve de leur efficacité en phase de détersion,
2. la majoration du risque infectieux liée à ces techniques,
3. l'absence de bénéfices (pratiques, en termes de confort) liées à leur manipulation.
Il est donc tout a fait étonnant que ces solutions soient encore suggérées ou employées. Elles représentent une perte de chance pour le patient, sur l'évolution de la cicatrisation.
Même si ces alternatives sont peu voire ne sont plus utilisées, elles restent intéressantes pour mieux connaître et comprendre la détersion. Elles soulignent l'intérêt constant, et donc le besoin, à trouver des moyens pour être efficace sur cette étape essentielle du processus de cicatrisation.
Newsletter Plaies et Cicatrisation, réalisée en partenariat avec Paul Hartmann
Auteur: Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et Cicatrisation-Institut Curie
