La détersion mécanique est le moyen le plus rapide et efficace de raccourcir la phase de détersion. Ce geste simple consiste à retirer les tissus morts à l’aide d’une pince et d’un bistouri, d’une curette ou de ciseaux.
Le débridement d'une plaie chronique fait partie des actes infirmiers défini par le décret de compétences qui stipule que l'infirmier est responsable de la prévention et soins d'escarres, de la réalisation des pansements et des bandages, et qu'il a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaire. Par ailleurs, l'HAS n'aurait pas demandé que les nouveaux sets de soins de détersion pour plaies chroniques contiennent obligatoirement du matériel nécessaire à la réalisation d'une détersion mécanique s'il n'était pas autorisé que l'infirmier les utilise. Etre responsable sous-entend que l'infirmier doit en maîtriser la technique et en connaître les limites.
Techniques : Pour une détersion à la pince, au bistouri froid ou aux ciseaux, il est préférable de commencer son geste de la zone la plus facile d'accès à la plus difficile, et d'exercer une traction (avec la pince) sur les tissus nécrotiques plutôt que sur les tissus vivants afin de ne pas faire mal et respecter les tissus sains. L'idéal est de trouver un plan de clivage facile entre les tissus sains et les tissus nécrosés, puis de n'arrêter son geste qu'en limite du saignement. Le débridement à proximité des berges est souvent plus douloureux du fait de la proximité des tissus vivants, il faut donc être particulièrement minutieux et attentif sur cette zone.
1. se munir d'instruments adaptés (ex : lame N° 11, 15 ou 23) selon les dimensions de la plaie et la précision souhaitée,
2. prévoir des lames en quantité suffisante (ex : plusieurs si la nécrose est étendue)
3. utiliser des instruments avec lesquels on se sent le plus à l'aise, selon sa pratique et son expérience (ex : bistouri avec ou sans manche).
La curette est trop souvent considérée comme une possibilité d'effectuer un acte moins douloureux et moins traumatique, ce qui n'est pas toujours exact puisque la sensation (et le bruit) du raclement peut être perçue comme très désagréable par les malades. De plus, il est parfois nécessaire d'insister sur son geste pour le rendre efficace. Le choix de la curette repose avant tout sur une indication : une nécrose ou des dépôts fibrineux relativement superficiels.
Les limites relatives, évitables ou absolues :
· La douleur : elle n'est pas systématique. Elle est prévenue par une bonne maîtrise technique (rapidité, efficacité) et une installation confortable du malade qui n'est pas toujours simple à trouver puisque le patient peut justement avoir une escarre de pression du fait d'une position antalgique. Le changer de position pour le temps du soin peut être douloureux en soit.
Selon l'étiologie de la douleur, un anesthésiant local peut être appliqué avant le geste (EMLAÒ, XylocaïneÒ) et / ou une prémédication peut être prescrite (palier 1,2 ou 3). Il est également possible d'avoir recours à des techniques non médicamenteuses (ex : hypnoanalgésie) ou d'administrer du MEOPA1 (ex : KalinoxÒ). Si malgré tout, la douleur est trop forte, une détersion chirurgicale sous AG2 est indiquée.
· Les saignements : ils contre indiquent rarement le soin, même quand le patient est sous anticoagulants (ex : escarre chez une personne âgée alitée, ulcères) puisque les tissus nécrosés sont dévitalisés et que le geste s'arrête lorsque des micro-saignements apparaissent. Ce risque doit être évalué objectivement avec le médecin.
· L'importance du geste : si une nécrose est trop étendue et profonde, elle peut nécessiter un geste ou une technique de recouvrement (ex : lambeau, TPN3) qui implique une prise en charge chirurgicale.
· Les plaies post opératoires : seul le chirurgien décide de la conduite à tenir s'il y a présence de nécrose.
Un infirmier peut ne pas souhaiter réaliser de détersion (manque d'expérience, contre-indications potentielles). Il est dans ce cas de sa responsabilité d'orienter le malade vers des personnes compétentes (ex : médecins, équipes spécialisés).
Newsletter Plaies et Cicatrisation, réalisée en partenariat avec Paul Hartmann
Auteur: Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et Cicatrisation-Institut Curie
