Toute brèche cutanée entraîne un risque d’infection, de déshydratation et/ou d’hypothermie d’autant plus élevé que la surface concernée est importante et profonde. L’évaluation de la gravité d’une brûlure cutanée est donc la première condition d’une prise en charge adaptée, aux urgences, en service spécialisé ou en ambulatoire.
Petit rappel sur les rôles de la peau : la peau est une barrière physique, d'une superficie totale chez l'adulte d'environ 1,7m², soit à peu près la moitié d'une table de tennis de table. Elle a un double rôle de protection : – contre les agressions extérieures (microbes, pollution, chaleur ou froid …). Ses très nombreux récepteurs nerveux (pression, douleur, chaleur) vont prévenir l'organisme de toute agression extérieure. – contre les pertes internes : la peau a aussi pour rôle de réguler les niveaux de fluides corporels et les électrolytes et de maintenir la température corporelle dans une fourchette vivable.
La gravité d'une brûlure cutanée, vitale ou fonctionnelle, dépend de 4 facteurs :
· le degré de profondeur,
· l'étendue de la brûlure,
· la localisation de la brûlure
· les facteurs associés (locaux ou généraux).
Le degré de profondeur de la brûlure, un critère majeur : Si 4 degrés caractérisent la profondeur de la brûlure, pour chaque brûlure, quelle que soit son étendue, on cherchera toujours l'atteinte la plus profonde car c'est elle qui guidera ensuite la prise en charge et permettra d'estimer le temps de cicatrisation.
· 1er degré: il s'agit fréquemment du « coup de soleil » où seul l'épiderme superficiel est atteint ; la couche basale séparant l'épiderme du derme n'est pas atteinte. Ce type de brûlure se manifeste essentiellement par un érythème cutané, cicatrise habituellement en 3-4 jours, et sa cicatrisation (comme sa tolérance par le patient) est facilitée par l'application de pommade de catégorie A*, qui a pour objectif de soulager la douleur.
· 2ème degré superficiel: tout l'épiderme est atteint et la couche basale est atteinte. La brûlure se présente sous forme d'érythème cutané centré par des phlyctènes, sans saignement sous-jacent. Les récepteurs de la douleur ne sont pas détruits. La brûlure cicatrise habituellement en 7-10 jours, et sa cicatrisation est facilitée par l'utilisation de pansement de catégorie B*, comme HydroTac® transparent. Ces pansements couvrent la brûlure, la protègent, absorbent éventuellement les exsudats et maintiennent un milieu humide, favorable à la cicatrisation. L'utilisation dans ce cas de pansements hydrogels constitués à plus de 50% d'eau gélifiée, catégorie B, aura en plus un effet de prolongation du refroidissement de la brûlure et un effet antalgique local.
· Le 2ème degré profond : tout l'épiderme est atteint et la brûlure a également atteint les premières couches du derme, détruisant notamment certains récepteurs nociceptifs. Les phlyctènes sont souvent plus larges, ouvertes, avec un saignement sous-jacent. Ce type de brûlure cicatrise habituellement en 1 à 3 semaines et sa prise en charge est obligatoirement spécialisée, aux urgences ou en service spécialisé en cas d'hospitalisation ou de suivi spécifique indiqué.
Pour mémoire, une méta-analyse récente a montré que la combinaison Flammazine®-tulle gras sur ce type de brûlure, en dehors d'une surinfection (seule indication retenue par la SFTEB pour la Flammazine) peut entraîner un retard de cicatrisation des brûlures cutanées traitées.
· 3ème degré : il s'agit d'une destruction totale du derme, qui se présente par des zones blanchâtres, insensibles à la douleur. Une brûlure du 3ème degré nécessite obligatoirement une prise en charge spécialisée avec le recours, dans certains cas à la greffe de peau.
· 4ème degré: la carbonisation et la destruction totale du membre ou de la zone concernée implique un recours obligatoire à la chirurgie. Il s'agit de patients souvent « réanimatoires », heureusement très rares.
L'étendue de la brûlure, second critère principal : l'étendue de la brûlure est mesurée par la règle de 9 de Wallace, avec des règles différentes pour l'adulte, pour l'enfant et pour le nourrisson. Une brûlure dont la surface est ainsi estimée à plus de 10% de la surface corporelle chez l'adulte et l'enfant de plus de 5 ans ou à plus de 5% chez l'enfant de moins de 5 ans, sera considérée comme grave et nécessitera obligatoirement une prise en charge spécialisée, du fait des risques infectieux, hydro-électrolytique et cicatriciel. En deçà et en dehors de tout autre signe de gravité, la brûlure peut être prise en charge en ambulatoire, avec le recours aux pansements locaux, en plus des antalgiques.
La localisation de la brûlure : certaines localisations entraînent des risques spécifiques ou des inconvénients esthétiques qui justifient une prise en charge immédiate médicale. Il s'agit, en particulier :
· des brûlures de la main qui présentent 3 risques fonctionnels spécifiques:
– un risque de cicatrice rétractile gênant après cicatrisation le bon fonctionnement de la main,
– un risque de brûlure circonférentielle, avec possible ischémie du doigt,
– un risque de complications liées à la présence de bijoux non retirés immédiatement.
· des brûlures des organes génitaux externes qui vont nécessiter la pose au plus tôt d'une sonde urinaire à demeure, à cause du risque de sténose uréthrale cicatricielle. La sensibilité de la zone justifie également des soins locaux rapides par le médecin.
· Enfin les brûlures en zone “esthétique” au visage, décolleté…, et des brûlures des plis de flexion, posant essentiellement un problème fonctionnel, sauf à être du 1er degré, doivent être médicalisées au plus tôt par les urgences puis les services spécialisés afin d'obtenir une cicatrice finale optimale.
Enfin, on n'oubliera pas de prendre en compte dans l'évaluation les éléments cliniques associés.
Sur un plan local, la nature de l'agent brûlant (agent chimique par exemple), la présence de vêtements collés ou de bijoux sur la zone brûlée qui peuvent compliquer l'évolution d'une brûlure cutanée. De même, sur un plan plus général, l'inhalation concomitante de fumée (incendie), l'âge extrême, une immunodépression (chimiothérapie, séropositivité VIH) ou encore un diabète sont autant de facteurs de complications.
N.B.
HydroTac® transparent est un dispositif médical de classe IIb. Fabricant : PAUL HARTMANN AG. Organisme notifié : CE 0123. Lire attentivement les instructions figurant dans la notice (et/ou sur l'étiquetage). Ces produits peuvent être pris en charge sous certaines conditions, consultez-les sur www.ameli.fr. Date de création du document : juin 2014.
Newsletter Plaies et Cicatrisation, réalisée en partenariat avec Paul Hartmann
Auteur: Dr. Jean Sende, Médecin urgentiste – Service des Urgences – Hôpital privé Armand Brillard (94130 Nogent-sur-Marne)
